救急搬送証明書交付申請書について

救急搬送証明書とは

救急車で医療機関に搬送された方へ、搬送された事実を証明するために交付するものです。

証明の範囲

救急車で医療機関に搬送された方について、以下の事項を証明します。
・搬送年月日
・出動場所
・搬送された方の住所、氏名
・搬送先医療機関の名称

証明書交付までの流れ

当市の救急車で搬送された事案であるか確認を行いますので、来署前に必ず警備課まで問合せをお願いします。
消防署警備課：092-332-8028

申請

消防署から指定された下記のどちらかの申請書をダウンロード後、記入して糸島市消防署警備課まで提出してください。ご不明な点がありましたら、電話での確認もしくは来署した際に記入していただくことも可能です。

救急搬送証明書交付申請書（PDF：68KB）

救急搬送証明書交付申請書（WORD：17KB）

（例）救急搬送証明書交付申請書（WORD：29KB）

委任状（糸島市消防署警備課様式）（PDF：69KB）申請者以外の方が来署される場合  

交付

交付の際に持参していたただくもの

• 手数料（1部につき300円）
• 本人確認書類（運転免許所等） 

（住所）糸島市前原1783－1糸島市消防署警備課
（受付時間）8時30分から17時15分（日祭日、年末年始を含む）
上記時間外で交付希望の方は電話にてご相談ください。
（電話番号）092－322－4222（警備課直通）092－332－8028