介護保険要介護認定・要支援認定申請書の様式が変わります

令和8年4月1日から、介護保険要介護認定・要支援認定申請書の様式が変わります。

4月は移行期間として新旧様式受け付けますが、「自宅以外の送付先（今回のみ）」欄は利用できませんので、ご注意ください。また、順次切り替えてください。

変更点

追加項目

認定調査「当日の連絡先（体調確認）」欄

「訪問調査に関する連絡先」と体調確認を行う「認定調査当日の連絡先」が異なる場合があるため、「当日の連絡先（体調確認）」欄を追加しました。
「訪問調査に関する連絡先」と同じであれば「同上」にチェックしてください。

【区変・更新】利用しているサービス」欄

「申請の理由」欄で、新規の場合は検討しているサービスを、区変・更新の場合は利用しているサービスの記入をお願いしていましたが、記入欄を別々に設けました。該当する項目を記入してください。

削除項目

「提出代行者事業所印」

「自宅以外の送付先（今回のみ）」欄

認定結果通知は、原則として被保険者の住民票上への住所へ送付していますが、今までの様式で当該欄に記入した場合、その住所へ認定結果通知のみを送付していました。
今後送付先を変更する場合には、必ず「介護保険関係書類送付先変更届」の提出が必要になります。
この届出は、介護・高齢者支援課から通知するすべての書類（介護保険料など）の送付先が変更となるため、提出される際には、家族や施設などの関係機関と調整した上で、提出してください。
なお、送付先を変更する必要がなくなった場合には、速やかに「送付先変更中止届出書」の提出をお願いします。

ダウンロード

介護保険要介護認定・要支援認定申請書の様式変更のお知らせ（パンフレット）（PDF：198KB）

介護保険要介護認定・要支援認定申請書（WORD：35KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF：245KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請書【記入例】（PDF：294KB）

介護保険関係書類送付先変更届（PDF：76KB）
送付先変更中止届出書（PDF：56KB）