高齢者定期予防接種　自己負担金無料制度について

下記の対象者の方は、接種当日に無料対象者の確認書類を持参することで、高齢者定期予防接種を無料で受けることができます。

対象者

高齢者定期予防接種対象者のうち、

• 市県民税非課税世帯の方（接種希望者を含む世帯全員が非課税であること）
• 生活保護世帯の方

接種当日に医療機関に持参するもの

自己負担金の無料対象者は、本人確認書類とあわせて、以下の確認書類（表中の（1）から（6）のいずれか1つ）を接種当日に医療機関に持参してください。

確認書類	注意事項
（1）マイナ保険証	後期高齢者医療の対象者のみ
（2）後期高齢者医療資格確認書	限度区分欄に「区分1」または「区分2」が記載されたもの 有効期限内のもの 注：「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は不可
（3）介護保険負担限度額認定証	有効期限内のもの
（4）介護保険料納入通知書兼特別徴収変更（停止）通知書	令和7年度のもの 所得段階1～3段階の記載があるもの 再発行不可
（5）生活保護受給証、保護受給証明書、 　生活保護法医療券、生活保護法介護券 注：上記確認書類もしくはマイナ保険証を医療機関に提示してください。（一部未対応の医療機関を除く）	有効期限内のもの 保護受給証明書は福祉保護課発行
（6）自己負担金無料通知書（要事前申請）	健康づくり課が発行した有効期限内のもの

（6）自己負担金無料通知書の申請について

確認書類（1）から（5）をお持ちでない方は、（6）自己負担金無料通知書の申請をしてください。
注）市県民税未申告の方は、手続き前に税務課で申告してください（世帯全員）。その場合、自己負担金無料通知書は即日発行できませんので、ご了承ください。

申請方法

窓口で申請

　申請者本人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）と印鑑をお持ちください。市役所2階の共通窓口で申請書と照会同意書に記入。
　注）申請書について：接種希望者と同じ世帯の方の、署名か記名押印が必要です。窓口で署名ができない場合は、印鑑をお持ちください。
　注）照会同意書について：課税状況を確認するための同意書です。接種希望者と同じ世帯の方の、署名か記名押印が必要です。

郵送で申請

　ページ下部の関連ファイルから申請書と照会同意書を印刷して必要事項を記入し、110円切手を貼った返信用封筒を同封の上、健康づくり課宛に郵送してください。

• 郵送先
  〒819-1192　糸島市前原西1丁目1－1
  糸島市　健康づくり課　宛

　申請書を印刷できない場合は、健康づくり課までお問い合わせください。申請書を郵送いたします。

注意事項（窓口・郵送）

　代理人が接種希望者と異なる世帯の場合は、申請書および照会同意書と一緒に、委任状（様式任意）の提出が必要です。