糸島市介護保険様式集

介護保険関係様式集

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。

平成28年1月からマイナンバーの利用が始まりました。介護保険手続きにおいて、マイナンバーの記載等が必要となります。ご協力をお願いします。

申請の際には、本人確認のために、

「被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類（番号確認）」と「被保険者本人又は代理人の本人確認ができる書類（本人確認）」

が必要になります。

番号確認の例

• 本人のマイナンバーカード（個人番号カード）
• 本人の通知カード
• 本人のマイナンバーが記載された住民票の写し等

本人確認の例

1点で本人確認ができる書類

• マイナンバーカード（個人番号カード）
• 運転免許証
• パスポート
• 介護支援専門員証等

2点で本人確認ができる書類

• 介護保険被保険者証
• 介護保険負担割合証
• 介護保険負担限度額認定証
• 後期高齢者医療の資格確認書等

注：代理人による手続きの場合は、上記に加えて、代理権の確認できる書類（法定代理人の場合には戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）も必要になります。（申請様式に委任枠がある場合は不要）

注：申請書によっては、マイナンバーの記載が不要な場合もあります。

要介護認定申請関係

様式はこちら
令和8年4月1日より、様式が変更になります。

住宅改修関係

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福祉用具関係

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高額介護サービス費関係

• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（マイナンバーの記載が必要。）（PDF：177KB）
• 高額介護サービス費支払資金貸付申請書兼代理人届（様式第1号）（PDF：110KB）
• 介護サービス費一部負担金請求書（様式第2号）（PDF：28KB）
• 高額介護サービス費支払資金借用証書（様式第5号）（PDF：52KB）
• 高額貸付用高額介護サービス費支給申請書（高額介護サービス費支払資金貸付金振替明細書）（様式第6号）マイナンバーの記載が必要。（PDF：105KB）
• 代理人届（様式第7号）（PDF：65KB）

負担限度額認定関係

負担限度額認定関係の様式です。
年度によって様式が異なります。

令和7年度用（令和7年8月1日から令和8年7月31日まで）

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（EXCEL：93KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：338KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（記入例）（PDF：521KB）

令和8年度用（令和8年8月1日から令和9年7月31日まで）
様式はこちら

介護保険負担限度額認定申請書を両面印刷して必要事項の記入・押印をお願いします。なお、申請する際は、申請書下欄の必要書類をご確認の上、資産の要件を確認できる書類を添付してください。

要介護認定等情報提供関係

• 要介護認定等情報提供申請書兼本人同意書（PDF：109KB）

提出時は、必ず両面印刷してご利用ください。
窓口の場合は、申請者の身分を証するもの（介護支援専門員証など）を提示してください。
郵送の場合は、申請者の身分証の写しと返信用封筒を同封してください。

軽度者（要介護1、要支援1・2）に係る福祉用具貸与について

• 認定調査項目から客観的に判定することができる場合（PDF：85KB）
• 日常生活範囲における移動の支援のために電動車いすが必要な場合（PDF：87KB）
• 生活環境において段差を解消するために移動用リフトが必要な場合（PDF：78KB）
• 医学的所見にもとづく状態像で用具貸与が必要と判断される場合（PDF：93KB）
• 自動排泄処理装置が必要であると判断される場合（PDF：102KB）
• 福祉用具貸与費及び介護予防福祉用具貸与費の取り扱い等について（平成24年度改正分）（PDF：136KB）

送付先関係

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注：送付先変更届を提出すると、介護保険に関するすべての書類の送付先が、ご指定の住所へ変更となります。

その他

• 介護給付費請求の取消（過誤処理）依頼書（PDF：76KB）
• 介護給付費請求の取消（過誤処理）依頼書（EXCEL：16KB）
• 事故報告書（EXCEL：103KB）