居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等

届出書等の用途

在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護予防支援の
指定を受けた居宅介護支援事業者に介護（予防）サービス計画（ケアプラン）の作成の依頼をしたと
き、または、ケアプランの作成依頼先を変更した時に届出が必要です。

必要な添付書類

窓口

介護保険被保険者証

郵送

介護保険被保険者証
社員証の写し
返信用封筒（110円切手貼付、返信先記入）

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令和8年4月1日から新様式に変更になります。

3月は移行期間として新旧様式受け付けますが、順次切り替えをお願いいたします。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等の様式変更のお知らせ（パンフレット）（PDF：177KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（WORD：33KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：138KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（WORD：35KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：155KB）
（三者契約用）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（WORD：49KB）
（三者契約用）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：201KB）
（三者契約用・記入例）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：234KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（WORD：34KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（PDF：162KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（WORD：34KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：162KB）