糸島市介護保険　様式集

介護保険関係様式集

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。

平成28年1月からマイナンバーの利用が始まりました。介護保険手続きにおいて、マイナンバーの記載等が必要となります。ご協力をお願いします。

申請の際には、本人確認のために、

「被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類（番号確認）」と「被保険者本人又は代理人の本人確認ができる書類（本人確認）」

が必要になります。

番号確認の例

• 本人のマイナンバーカード（個人番号カード）
• 本人の通知カード
• 本人のマイナンバーが記載された住民票の写し等

本人確認の例

1点で本人確認ができる書類

• マイナンバーカード（個人番号カード）
• 運転免許証
• パスポート
• 介護支援専門員証等

2点で本人確認ができる書類

• 介護保険被保険者証
• 介護保険負担割合証
• 介護保険負担限度額認定証
• 健康保険被保険者証
• 後期高齢者医療被保険者証等

注：代理人による手続きの場合は、上記に加えて、代理権の確認できる書類（法定代理人の場合には戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）も必要になります。（申請様式に委任枠がある場合は不要）

注：申請書によっては、マイナンバーの記載が不要な場合もあります。

要介護認定申請関係

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（提出時は、両面印刷してください。）マイナンバーの記載が必要。（PDF：94KB）
• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（記入例）（PDF：111KB）
• 介護保険　要介護認定申請及び要支援認定申請　取下申請書（PDF：39KB）
• 介護保険　要介護認定申請及び要支援認定　結果取消申請書（PDF：38KB）
• 介護保険　被保険者証等再交付申請書（マイナンバーの記載が必要。）（PDF：71KB）

住宅改修関係

• 居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認届（受領委任払い）（PDF：121KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）（PDF：90KB）
• 保険給付費支給請求書（受領委任払い）（PDF：86KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修事前届出書（償還払い）（PDF：118KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）（PDF：123KB）
• 住宅改修工事見積書（参考様式）（PDF：18KB）
• 住宅改修が必要な理由書（PDF：73KB）
• 住宅改修工事内訳書（参考様式）（PDF：18KB）
• 住宅改修施工前写真貼付用紙（参考様式）（PDF：17KB）
• 住宅改修施工後写真貼付用紙（参考様式）（PDF：16KB）
• 住宅改修承諾書（PDF：5KB）

福祉用具関係

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）（PDF：97KB）
• 保険給付費支給請求書（受領委任払い）（PDF：86KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）（PDF：119KB）

高額介護サービス費関係

• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（マイナンバーの記載が必要。）（PDF：177KB）
• 高額介護サービス費支払資金貸付申請書兼代理人届（様式第1号）（PDF：110KB）
• 介護サービス費一部負担金請求書（様式第2号）（PDF：28KB）
• 高額介護サービス費支払資金借用証書（様式第5号）（PDF：52KB）
• 高額貸付用高額介護サービス費支給申請書（高額介護サービス費支払資金貸付金振替明細書）（様式第6号）マイナンバーの記載が必要。（PDF：105KB）
• 代理人届（様式第7号）（PDF：65KB）

負担限度額認定関係

負担限度額認定関係の様式です。

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（PDF：314KB）

介護保険負担限度額認定申請書と介護保険負担限度額認定申請書（同意書）を印刷して必要事項の記入・押印をお願いします。なお、申請する際は、申請書下欄の必要書類をご確認の上、資産の要件を確認できる書類を添付してください。

要介護認定等情報提供関係

• 要介護認定等情報提供申請書兼本人同意書（PDF：109KB）

提出時は、必ず両面印刷してご利用ください。
窓口での請求時は、申請者の身分を証するもの（介護支援専門員証の写しなど）をつけて申請してください。郵送の場合は、申請者の身分証の写しと返信用封筒を同封してください。

軽度者（要介護1、要支援1・2）に係る福祉用具貸与について

• 認定調査項目から客観的に判定することができる場合（PDF：85KB）
• 日常生活範囲における移動の支援のために電動車いすが必要な場合（PDF：87KB）
• 生活環境において段差を解消するために移動用リフトが必要な場合（PDF：78KB）
• 医学的所見にもとづく状態像で用具貸与が必要と判断される場合（PDF：93KB）
• 自動排泄処理装置が必要であると判断される場合（PDF：102KB）
• 福祉用具貸与費及び介護予防福祉用具貸与費の取り扱い等について（平成24年度改正分）（PDF：136KB）

その他

• 介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（マイナンバーの記載が必要。）（PDF：80KB）
• 介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）マイナンバーの記載が必要。（PDF：153KB）

計画作成依頼（変更）届出書提出時には、介護保険被保険者証又は資格者証が必要になります。
忘れずにご持参ください。

• 介護給付費請求の取消（過誤処理）依頼書（PDF：76KB）
• 介護給付費請求の取消（過誤処理）依頼書（EXCEL：16KB）
• 事故報告書（EXCEL：103KB）