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トップページ > くらしの情報 > 保険・年金 > 介護保険 > 糸島市介護保険 様式集

糸島市介護保険 様式集

更新日:2016年6月17日

介護保険関係様式集

内容

介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。

平成28年1月からマイナンバーの利用が始まりました。介護保険手続きにおいて、マイナンバーの記載等が必要となります。ご協力をお願いします。

申請の際には、本人確認のために、

「被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類(番号確認)」と「被保険者本人又は代理人の身元を確認できる書類(身元確認)」

が必要になります。

番号確認の例

  • 本人の個人番号カード
  • 本人の通知カード
  • 本人のマイナンバーが記載された住民票の写し等

身元確認の例

1点で身元確認ができる書類
  • 個人番号カード
  • 運転免許証
  • パスポート
  • 介護支援専門員証等
2点で身元確認ができる書類
  • 介護保険被保険者証
  • 介護保険負担割合証
  • 介護保険負担限度額認定証
  • 健康保険被保険者証
  • 後期高齢者医療被保険者証等

注:代理人による手続きの場合は、上記に加えて、代理権の確認できる書類(法定代理人の場合には戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状)も必要になります。(申請様式に委任枠がある場合は不要)

注:申請書によっては、マイナンバーの記載が不要な場合もあります。

要介護認定申請関係

住宅改修関係

福祉用具関係

高額介護サービス費関係

負担限度額認定関係

負担限度額認定関係の様式です。

介護保険負担限度額認定申請書と介護保険負担限度額認定申請書(同意書)を印刷して必要事項の記入・押印をお願いします。なお、申請する際は、申請書下欄の必要書類をご確認の上、資産の要件を確認できる書類を添付してください。

要介護認定等情報提供関係

提出時は、必ず両面印刷してご利用ください。
窓口での請求時は、申請者の身分を証するもの(介護支援専門員証の写しなど)をつけて申請してください。郵送の場合は、申請者の身分証の写しと返信用封筒を同封してください。

軽度者(要介護1、要支援1・2)に係る福祉用具貸与について

その他

計画作成依頼(変更)届出書提出時には、介護保険被保険者証又は資格者証が必要になります。
忘れずにご持参ください。

お問い合わせ

健康増進部 介護・高齢者支援課
窓口の場所:新館1階
代表番号:092-323-1111
ファクス番号:092-321-1139

介護保険係
電話番号:092-332-2070

介護給付係
電話番号:092-332-2070

高齢者支援係
電話番号:092-332-2070

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